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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
事故
事例ID:
A05FECA1D99DB6A47
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.排泄のため酸素カヌラを中央配管から酸素ボンベに付け替え、看護師Ａ付き添いでトイレに行った。 2.排泄終了し...
事例区分:
事故
事例ID:
A11E766BDD21F6D32
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICD設定変更から10ヶ月経過した頃、ICDの作動で患者が救急搬送された。心房細動の頻脈に対しICDが不適切作...
事例区分:
事故
事例ID:
A13F25578A5E859F5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
四肢麻痺がありナースコールを押せないため、音や息などを感知して呼び出すマルチケアコールを使用していた。看護師が...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E17395278956010
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頸椎椎間板ヘルニアで整形外科受診した患者に、頸椎前方固定術施行後、両上肢不全麻痺、両下肢の麻痺が出現した。翌日...
事例区分:
事故
事例ID:
A202819A72A0FEFA3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術当日、炭酸ガスレーザー機器が正常に作動しなかったため、腫瘍切除を断念して腫瘍浸潤範囲を確認するための生検の...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AC4FB50C8317FEE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9：00、IPとCHFにて入院中の患者。普段はO2 0.5Lで送気している。朝から反応鈍く傾眠がち。前夜勤でリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2EE64F6AC089003B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊髄小脳変性症で、人工呼吸器呼吸管理を行っていた患者が肺結核治療の目的で結核病床に入院。担当看護師は、１８時、...
事例区分:
事故
事例ID:
A37E6091CF927ED90
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来でCT検査を実施。 左水腎症の悪化と左腎盂尿管移行部に結石の残存及び左腎盂〜上部尿管に細い線状の高吸収域が...
事例区分:
事故
事例ID:
A3BADAD4CE1D6C918
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14：10、患者が外来処置室へ入室し、看護師Aは患者より受け取ったフローランと溶解液を注射箋をもとに看護師Bと...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D128509897BE41A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU入室後脳保護目的で34℃で24時間低体温療法実施予定であったが、入室6時間後より体温の上昇を認めた。その...
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