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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0001A396AA981C8A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
理学療法士2名にて体位変換時、人工呼吸器のアラームが鳴り始めた。看護師が訪室し確認すると気管カニューレが抜けか...
事例区分:
事故
事例ID:
A27F5FBF4836BEF9E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
インフルエンザと肺炎による敗血症性ショックにてレベル低下し、近医から救急搬送され循環器内科入院、ICU管理とな...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AEC3EA45D79C5D7
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
在宅療養に向けて連日、看護師と母親で気管カニューレホルダーの交換を実施していた。患児にとってカニューレホルダー...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C1489D7A45EB4D0
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腰痛と下肢の運動障害にて入院。尿閉があり尿道留置カテーテル挿入、不穏が強く、入院2日目に自己抜去、尿閉継続して...
事例区分:
事故
事例ID:
A2EF9786FA8DF7AEC
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
他病院より紹介。腎不全増悪、細菌性肺炎にて腎臓内科受診後入院。入院後投薬(抗生剤）治療開始。入院時ＧＣＳ１５、...
事例区分:
事故
事例ID:
A3BAA1BAC30BC38E4
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・左鎖骨下にCVカテーテルを挿入し、先端から19cmの位置で刺入部を一針縫合固定した。 ・カテーテルには、15...
事例区分:
事故
事例ID:
A4464D733F51EFBF0
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
15:00、5年目歯科医師がサンプチューブを経管栄養チューブに入れ替えた。ポータブル撮影機で胸部レントゲンを撮...
事例区分:
事故
事例ID:
A5A93F94360CF0AF9
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後、呼吸状態問題なく一般病床へ退室。ドレーン排液なく刺入部からのもれあり。皮下ドレーンを留置する際、ドレーン...
事例区分:
事故
事例ID:
A7B0F81B9570F20A4
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ドレーンの入れ替えを実施し、皮膚に縫合固定した。ドレーンは外来で抜去する方針とし、3日後にドレーン留置のまま退...
事例区分:
事故
事例ID:
A892D31525FD43561
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・嘔気、食思不振強いため本日緊急入院となった。 ・食事摂取不良のためNGチューブを挿入する方針となった。 ・初...
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