事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1C04ACE73169A53F
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
SpO2低下あり、看護師が患者を確認したところ気切部のカニューレが抜けかけて皮下に迷入していた。当直医が対応し...
事例区分:
事故
事例ID:
A30C16183371197BA
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法の為、3ヶ月前に右鎖骨下へCVポートを造設した。CVポート造設時の同意書は取得していたが、事前説明内容...
事例区分:
事故
事例ID:
A34AA70B46A65B89A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
2年前にCVポート造設の患者。両側水腎症、腎後性腎不全に対して右腎瘻造設していた。子宮頚癌の再発による腸管閉塞...
事例区分:
事故
事例ID:
A6E2575D7C50485B5
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法施行目的に右鎖骨下静脈へCVリザーバーポート留置後15日目。10：30頃 CVポートから投与中の高カロ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6FCE1456133D11F9
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＶポートからの点滴投与を行っていた。１４：３０に点滴を確認し、１６：３０に確認したところ輸液が空になり、血液...
事例区分:
事故
事例ID:
A97A909AB2522D62A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・10：30頃、パートナーシップのペア看護師2名で訪室し、看護師Aが点滴交換を始め、看護師Bは検温を行った。エ...
事例区分:
事故
事例ID:
AB74AC5CCDFC24B7E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カテコラミンルートの直列交換時に、シュアプラグを一緒に外してしまい、一時開放状態となっていた。
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