事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
事故
事例ID:
A092EACCBDD5BEBA5
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師2名で患者にグリセリン浣腸・摘便・おむつ交換を実施した。当該患者はNIPPV装着による呼吸管理を行ってお...
事例区分:
事故
事例ID:
A2CA00D3A24D9BC8D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
13:45頃、CT検査のため車椅子から検査台に患者を前から抱え移乗する際、膀胱瘻チューブが車椅子に引っ掛かり事...
事例区分:
事故
事例ID:
A75DAD83C6FBBFA62
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
10時4分、入浴後に看護師2名で気管カニューレの固定ベルトを交換した。A看護師がカニューレのネックプレートと人...
事例区分:
事故
事例ID:
A7F54382ED5533C6F
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
消化器外科で腹腔鏡下胆嚢摘出術施行。 術後6日、術後胆汁瘻を疑い、消化器内科でERCP施行したところERBDが...
事例区分:
事故
事例ID:
A87510C78113215D4
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
くも膜下出血で緊急入院。意識レベルJCS300。翌日挿管チューブの固定直しと口腔ケアを行った。医師が挿管チュー...
事例区分:
事故
事例ID:
A97ABFAA4E3599877
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4時の巡視時入眠。4時30分呼吸器のアラーム音あり訪室すると気管切開カニューレのカフが膨らんだまま抜去されてい...
事例区分:
事故
事例ID:
A9FDB9328453F58FE
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
18時、看護師Ａがカフ圧計を用いてカフ圧20〜30ｃｍH2Oであることを確認した。 19時、看護師Ｂが、一人で...
事例区分:
事故
事例ID:
AA2E5950EABBE424A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開し人工呼吸器管理中であった。理学療法士Aと理学療法士Bで車椅子移動を行った。移乗前にルート類の整理を行...
事例区分:
事故
事例ID:
AC260259584030D15
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚からCVカテーテルを挿入。CVカテーテルからはドパミン12ml/H、ドブタミン12ml/H、ノルアドレナ...
事例区分:
事故
事例ID:
AD2A84E7121E95673
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
消灯後入眠。0:00〜指示に則り、アミカポンプにて空腸瘻からのエレンタール注入と輸液ポンプにて末梢静脈ラインか...
▲
page
top