事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
事故
事例ID:
A0D3D936AC437AD3D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時頃、主治医が当該患者の右内頸静脈に中心静脈カテーテルを挿入し、11cmで縫合固定した。22時頃、大声を出...
事例区分:
事故
事例ID:
A10B94E9BFF27D25B
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管のもと人工呼吸器装着中、当日は気管切開術実施予定のため朝5時より覚醒を促した。6時ごろ患者が覚醒してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A239914AEEE1BF24A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
6:30、本人よりナースコールがあり訪室すると、呆然とした様子で「手繰る側を間違えて抜いちゃった。」と訴え、腸...
事例区分:
事故
事例ID:
A29C281A23310C80B
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者本人の穿刺を行い、透析を開始した。看護師2名は、他の患者の穿刺を行うため、傍を離れた。透析担当医師が、Ｖ針...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C3CFD44709D839D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器装着中であり、プロポフォールにて鎮静中であった。声掛けに指示従命でき、危険行動はなく、両上肢のみ抑制...
事例区分:
事故
事例ID:
A309E68E07C6186F6
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
漏斗胸術後胸部変形による胸部拳上手術をおこない，術後４日目の患者。術後，鎮静下で呼吸器管理中。術直後は，ロクロ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3B2E084CB5726C68
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・TUR-Bt施行し、11時帰室する。 ・21時訪室時、尿の出にくい感じの訴えがあったが経過をみていた。 ・2...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D1F1D33B7FCD70D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器装着中で腹臥位管理していた。19時5分に咳嗽し、殿部を持ち上げ顎を引く動きがあり、気管チューブが0....
事例区分:
事故
事例ID:
A57932F0C3D4EB019
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
尿道カテーテルの自己抜去があった。大動脈弁狭窄症でTAVI施行。術後意識レベル清明であったが、深夜帯より心電図...
事例区分:
事故
事例ID:
A629FFC4728137B8E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は人工呼吸器管理していた。深夜勤との引き継ぎ時に人工呼吸器の回路の向きを指摘されたため、チューブの調節を行...
▲
page
top