事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05FECA1D99DB6A47
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.排泄のため酸素カヌラを中央配管から酸素ボンベに付け替え、看護師A付き添いでトイレに行った。 2.排泄終了し...
事例区分:事故
事例ID:A0F8D065FDFFBA473
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下両側卵巣嚢腫摘出術を施行した。通常の皮様嚢腫と形態が異なり脂肪が融解液状ではなく固形であった。手術中、...
事例区分:事故
事例ID:A3194F317C256761E
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は、円錐切除術の外回り担当が2回目であった。腰部に対極板を装着時に金属が直接肌に接触するのを避けるため敷...
事例区分:事故
事例ID:A7905BABBA483DFE4
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
別患者に使用していた人工呼吸器を未点検、回路交換をしないまま当患者に接続してしまった。
事例区分:事故
事例ID:A9F49B101D676534C
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9:19、抗生剤を輸液ポンプにセットしてPICCカテーテルより開始した。11:50、患者よりナースコールあり。...
事例区分:事故
事例ID:ABC1781EAA8DDE32F
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
VATER症候群、高位鎖肛根治術後、C型食道閉鎖術後、自宅療養中にパンを喉に詰まらせ窒息状態で他院に救急搬送さ...
事例区分:事故
事例ID:ACE9812639CC9F03B
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴投与終了予定時間だったため訪室すると、輸液が空になっているが輸液ポンプの気泡アラームが鳴らず、空液を送って...
事例区分:事故
事例ID:AF6F8A350786CE1E6
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICU転出時に、陽圧換気がされていない状態でASVを装着してしまっていた。