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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05E0F103D751DADF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤の静脈注射後のアレルギー症状
事例区分:事故
事例ID:A05F336BC857010E2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止指示があったアルダクトンA細粒10%を内服させてしまった。 17時41分アルダクトンA細粒10%が中止とな...
事例区分:事故
事例ID:A061BC1558F54E941
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
[医師] ミダゾラム注(濃度50mg/50mLに希釈)9.0mL/hr+フェンタニル注(濃度0.5mg/50m...
事例区分:事故
事例ID:A06ABD761450CF471
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟薬剤師は麻薬金庫に保管してある、施用済み・施用中の麻薬(注射薬・内服薬含む)の回収・返品処理を行った。 返...
事例区分:事故
事例ID:A0B458C35ADC1EDA2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処置室にてゴナックス皮下注射した。5分後帰宅の準備しようとしたところ、頚部のほてり訴えあり、頚部発赤あり。...
事例区分:事故
事例ID:A1C1078F5E51D6791
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎不全患者に腎結石破砕術を施行した。術後、覚醒状態良好のため手術室から病棟へ帰棟した。帰棟後1時間半程経過して...
事例区分:事故
事例ID:A1F545B9E6F5B1907
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔科術前指示票に「ペンレス、貼付時間:7:00、部位:右手背」とあった。看護師は指示票を指さしながらペンレス...
事例区分:事故
事例ID:A208B326EE8118F8A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤での軽度副作用の既往が複数回あり、今回検査に際し、ステロイドの予防内服(プレドニゾロン30mg:12時間...
事例区分:事故
事例ID:A2B97F69F95B9ADE2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
恒久的ペースメーカー植込み手術中、造影剤を投与するべきところ、局所麻酔薬1%キシロカインの心腔内投与を行ってし...
事例区分:事故
事例ID:A2CD13C7E59D9129A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
回診時、医師にてCVポート針を留置しパーミエイドを貼用した。穿刺の際、刺しにくく数回刺した。化学療法を実施。開...