事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件

1/3
事例区分:事故
事例ID:A01C8730505FE3628
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院には通常注射(事前に患者用として処方された注射薬)と臨時注射(通常注射以外)があり、今回は臨時注射の取り扱...
事例区分:事故
事例ID:A19E61D8EB16F5508
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
がん疼痛があり、ナルベインを持続静脈投与してコントロールを図っていた。外出希望があり、外出の間はナルベイン2m...
事例区分:事故
事例ID:A22B6A2D3AF6622E0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院当日、夜勤帯でスロンノン投与開始。医師の指示は、スロンノン10mg/2ml 1A+生食18ml合計20ml...
事例区分:事故
事例ID:A2C59D1445EADFFD1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
痙攣群発で救急搬送され、小児科外来処置室で初療を行った。痙攣群発を確認し、抗痙攣薬の投与が必要と判断した。看護...
事例区分:事故
事例ID:A2E4A748404FA839C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養終了後、ヒューマリンRの中止、継続の確認を行わなかった。4時間後に血糖低下していたが、確認を怠っており...
事例区分:事故
事例ID:A3AE0CAD5968E7C43
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査前にトリクロリールシロップ13ml内服するが入眠せず、MRI室へ移動した。MRI前室でミダゾラム3mg、ソ...
事例区分:事故
事例ID:A3DA5BE68D180F4C0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院4日前、医師は外来で「イグザレルト、クロピドグレル入院時より中止」と電子カルテに指示コメントを入力した。 ...
事例区分:事故
事例ID:A411EDFF1FE7C6F0D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より口頭指示でアセリオ600の指示が出る。単位については医師、看護師ともに記憶なし。医師は600mgのつも...
事例区分:事故
事例ID:A58816770E051046E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日の4:40よりハイカリックRF500mLとネオアミユー200mL投与開始。5:42の血糖値は199mg/d...
事例区分:事故
事例ID:A5CA78B76E533862E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
シムレクトの倍量投与。午前8時半に担当医がシムレクトを静注した(注射の実施登録はかけなかった)。日勤担当看護師...