事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A089F36B663B2840B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後、敗血症性ショックによる全身状態の増悪のためICU管理となった。元来血液透析患者であり、昇圧薬を要する状...
事例区分:事故
事例ID:A252C3C973682CD70
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時30分、看護師Aは薬品冷蔵庫にあるジェノトロピンゴークイック注用5.3mgを確認したところ、残量が不足し...
事例区分:事故
事例ID:A3F22BAB960BEC4A8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔導入中、麻酔科医師が、アセリオ1000mgバッグを静脈内点滴したつもりだったが、終了時に看護師が薬剤名を確...
事例区分:事故
事例ID:A481903666A912C92
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時頃、麻酔科医師はジアグノグリーン注を静注した後に生理食塩水で後押ししようとした際に、近くにあった硬膜外麻...
事例区分:事故
事例ID:A4F2FEE3E24C8684D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師はポララミンの口頭指示を出したが、口頭指示を受ける際のマニュアルを逸脱しネオシネジンを投与した。
事例区分:事故
事例ID:A648864F7E975C72B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来患者、上部消化管内視鏡検査後、リバースであるアネキセートを投与する所、誤ってサイレースを投与した。
事例区分:事故
事例ID:A7B033FC94230BE52
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1歳女児、体重6.2kg。心臓MRI検査のために、造影剤はガドテル酸メグルミン(商品名:マグネスコープ)、鎮静...
事例区分:事故
事例ID:AB29CC133ED26BACE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aは19:00に塩酸ドパミン注キット600を更新する際、配置薬からドブタミン点滴静注液600mgキット「...
事例区分:事故
事例ID:AB490DA91F840DBF4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師からアミノレバン100ml点滴の指示が出た。点滴準備の際、アミノレバンではなくビーフリードを間違って出して...
事例区分:事故
事例ID:AD39DBF4E6F146535
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析終了後に発作性心房細動が出現し、電気的除細動を施行した。血圧低下を認めたため、エホチールの静注投与で昇圧し...