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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04ABFC6AAF9CC49B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:30、患者Aと患者Bのいずれかの食事介助をしようと配膳車へ向かう。患者Aの食事介助を行うことを決め、配膳...
事例区分:事故
事例ID:A0A69B328ED0A148F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち看護師は、患者Aが20時に内服するコデインリン酸塩錠を19時30分に遅出看護師と共に準備を行った。準備...
事例区分:事故
事例ID:A17DF50A9B0A4388F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸内視鏡検査のため、医師の注射指示票をもとに、患者氏名、使用薬剤名の確認を行ない、ペチジン1Aの空シリンジ、...
事例区分:事故
事例ID:A2805B589AB496EEE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術中に投与する予定では、クリンダマイシンの投与の指示であったが、看護師がセフトリアキソンを手術室内に(間違っ...
事例区分:事故
事例ID:A6033C109D4E0D26F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aと同室の2ベッドの患者Bよりナースコールがあった。担当看護師は担当チームの患者対応中であったため、他チー...
事例区分:事故
事例ID:A86B3A1F7747E5D0D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時20分、KCL1キットを生食100mlに希釈したものを患者A(今回受け持つのが初めてで患者との面識もなし)...
事例区分:事故
事例ID:A8818B3F166FA85DA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aは腎性貧血があることから、ミルセラ注シリンジ50μgの注射を2〜4週間に1度の頻度で開始することとなった...
事例区分:事故
事例ID:AC85AEEE45B25B3FD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5時30分頃、経管栄養を注入するため薬の準備を行った。次回1週間分の薬のセット日であったため、全患者の本日分の...
事例区分:事故
事例ID:AE13E902775E4FBAE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・看護師は、準備していたワークシートと1冊のポケット付きクリアファイル(ポケットに患者一人の処方箋と内服薬が入...
事例区分:事故
事例ID:AE604E06F1B60B95E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝8時半に看護師は配薬をしようと患者Aの配薬箱をもって患者Bの部屋に訪室した。患者Bに「患者Aですね」と聞いた...