事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0B5FD07CA1297309
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆嚢炎・胆管炎に対する治療として胆嚢摘出術が施行された。3日後、上級医が研修医に大建中湯を処方するように指示し...
事例区分:事故
事例ID:A1474E734F62E9535
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院退院時のワーファリン処方は1.25mgであった(11日前から10日分処方)。しかし、A医師(当事者)が作成...
事例区分:事故
事例ID:A1C7BB90EDAFDADEE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時受診時、担当医師が次回外来予約までのつなぎ処方をした際、リウマトレックス6週分を6日分ではなく、42日分処...
事例区分:事故
事例ID:A27A48AB47913AADA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
日齢8日で体重1490gの児に対して、ヘパリンを100単位/kg/dayで開始する予定だった。医師は、投与量を...
事例区分:事故
事例ID:A2F1B4FE66622E1C0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師Aがブドウ糖液5%500mL+ヒューマリンR注10単位をオーダーすべきところ、ブドウ糖液5%500mL+ヒ...
事例区分:事故
事例ID:A2FA6E623CCE55A90
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
日齢25日、左心低形成症候群に対し開胸手術施行しICU入室。術後5日目にICUからNICUに転棟、翌日よりバン...
事例区分:事故
事例ID:A460C9F10AC9A0A3D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
発作性心房細動を発症したため、抗凝固薬の投与を開始する方針となり、午後8時頃より、ヘパリンの投与を開始した。し...
事例区分:事故
事例ID:A50E8AE52BD05CE1F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患児に対して外来で内服抗がん剤治療を行っていた。全ての治療が終了した日に「夜の薬が飲めていなかった」と母と本人...
事例区分:事故
事例ID:AB3E161B543BDE966
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
デノスマブ(ランマーク)投与に伴う低カルシウム血症予防のための乳酸カルシウムを処方する際、1日4gを4回に分け...
事例区分:事故
事例ID:AC5E6427B01385A43
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
心臓外科手術直後不整脈出現し、アンカロンが投与されていた。本来5%ブドウ糖500mlにアンカロン750mgを、...