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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
70件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0001A396AA981C8A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
理学療法士2名にて体位変換時、人工呼吸器のアラームが鳴り始めた。看護師が訪室し確認すると気管カニューレが抜けか...
事例区分:
事故
事例ID:
A092EACCBDD5BEBA5
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師2名で患者にグリセリン浣腸・摘便・おむつ交換を実施した。当該患者はNIPPV装着による呼吸管理を行ってお...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D3D936AC437AD3D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時頃、主治医が当該患者の右内頸静脈に中心静脈カテーテルを挿入し、11cmで縫合固定した。22時頃、大声を出...
事例区分:
事故
事例ID:
A10B94E9BFF27D25B
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管のもと人工呼吸器装着中、当日は気管切開術実施予定のため朝5時より覚醒を促した。6時ごろ患者が覚醒してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A19972C1C17AC992A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・術前に研修医で尿道カテ−テル挿入の際に、抵抗があったにも関わらず挿入を試みて損傷を引き起こした。 ・泌尿器科...
事例区分:
事故
事例ID:
A239914AEEE1BF24A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
6:30、本人よりナースコールがあり訪室すると、呆然とした様子で「手繰る側を間違えて抜いちゃった。」と訴え、腸...
事例区分:
事故
事例ID:
A25A101E6B3D9D899
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
エコーにて膀胱は十分に緊満していると判断し、22Ｇカテラン針で試験穿刺して尿の流出を確認後に、クリエートメディ...
事例区分:
事故
事例ID:
A27F5FBF4836BEF9E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
インフルエンザと肺炎による敗血症性ショックにてレベル低下し、近医から救急搬送され循環器内科入院、ICU管理とな...
事例区分:
事故
事例ID:
A29C281A23310C80B
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者本人の穿刺を行い、透析を開始した。看護師2名は、他の患者の穿刺を行うため、傍を離れた。透析担当医師が、Ｖ針...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AEC3EA45D79C5D7
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
在宅療養に向けて連日、看護師と母親で気管カニューレホルダーの交換を実施していた。患児にとってカニューレホルダー...
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