事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1B3B11DE4E4DE192
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.X月Y日パラコート中毒にて救急センター入院し個室管理をしていた。プロポフォール：20ml/h、デクスデトミ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C04ACE73169A53F
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
SpO2低下あり、看護師が患者を確認したところ気切部のカニューレが抜けかけて皮下に迷入していた。当直医が対応し...
事例区分:
事故
事例ID:
A38715DD1197A03C5
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4ヶ月前の消化器内科カルテに、ポート注入が固かったとの記載あり。 15日前の消化器内科カルテに、固くてフラッシ...
事例区分:
事故
事例ID:
A39992D072D668BAE
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
関節脱臼非観血的整復術が終わり、末梢静脈（手首に刺入）より、ヴィーンDが60mL/hで投与された状態で手術室よ...
事例区分:
事故
事例ID:
A57932F0C3D4EB019
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
尿道カテーテルの自己抜去があった。大動脈弁狭窄症でTAVI施行。術後意識レベル清明であったが、深夜帯より心電図...
事例区分:
事故
事例ID:
A6E2575D7C50485B5
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法施行目的に右鎖骨下静脈へCVリザーバーポート留置後15日目。10：30頃 CVポートから投与中の高カロ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6FCE1456133D11F9
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＶポートからの点滴投与を行っていた。１４：３０に点滴を確認し、１６：３０に確認したところ輸液が空になり、血液...
事例区分:
事故
事例ID:
A7738E51D37185F25
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ALS療養中の患者。意識レベルは清明であり、プレセデックスとフェンタニルを使用し、人工呼吸器管理中であり、気管...
事例区分:
事故
事例ID:
A7B0F81B9570F20A4
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ドレーンの入れ替えを実施し、皮膚に縫合固定した。ドレーンは外来で抜去する方針とし、3日後にドレーン留置のまま退...
事例区分:
事故
事例ID:
A8D8E597C32D2B6E3
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
多連管の一つの接続部の機械的不良を手術室で発見していたようであるが、交換や報告なくそのままの状態でICUへ入室...
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