事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
事故
事例ID:
A3194F317C256761E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、円錐切除術の外回り担当が２回目であった。腰部に対極板を装着時に金属が直接肌に接触するのを避けるため敷...
事例区分:
事故
事例ID:
A43A770BA28399282
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
三尖弁再置換術、右室流出路再建術、両側肺動脈狭窄解除術を施行。人工心肺離脱が困難なため、ＥＣＭＯ導入の方針とな...
事例区分:
事故
事例ID:
A43D7E96208C230E1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、手術後2日目に重症集中治療室からNICUへ転出した。NICUへ入室後、予め臨床工学技士により回路を接続...
事例区分:
事故
事例ID:
A4562D9A58AF742AF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
視床下核刺激術の予定であった。通常、手術はリードポイントで神経核の活動を記録、試験刺激を行い電極留置を完了して...
事例区分:
事故
事例ID:
A52B0EA64F33D1514
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日2例目の手術が終わったあと3例目の手術に使用する呼吸器の準備を初期研修医に依頼した。患者が手術室に入室、麻...
事例区分:
事故
事例ID:
A539A00700972989F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師は、尺骨突き上げ症候群の患者に対して尺骨短縮骨切り術を施行中に、使用予定であったプレートが届いていないこと...
事例区分:
事故
事例ID:
AC61BA36E4CD14DE7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心室リードを挿入後、房室ブロックが出現したため、心室ぺーシングを実施したがぺーシングができなかった。心室波形の...
事例区分:
事故
事例ID:
AE657C27ED55DA5F5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の組み立て時の接続間違い。呼吸器回路の組み立て時に、呼吸器（Ｉｎｓｐ）に吸気回路ホース、呼吸器（Ｅｘ...
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