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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04ABFC6AAF9CC49B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:30、患者Aと患者Bのいずれかの食事介助をしようと配膳車へ向かう。患者Aの食事介助を行うことを決め、配膳...
事例区分:事故
事例ID:A05F336BC857010E2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止指示があったアルダクトンA細粒10%を内服させてしまった。 17時41分アルダクトンA細粒10%が中止とな...
事例区分:事故
事例ID:A06ABD761450CF471
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟薬剤師は麻薬金庫に保管してある、施用済み・施用中の麻薬(注射薬・内服薬含む)の回収・返品処理を行った。 返...
事例区分:事故
事例ID:A0A69B328ED0A148F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち看護師は、患者Aが20時に内服するコデインリン酸塩錠を19時30分に遅出看護師と共に準備を行った。準備...
事例区分:事故
事例ID:A32D2A5B5358261B7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチン10mgの内服を忘れてしまった。癌による疼痛コントロールを施行している患者に21時に配薬すべき内...
事例区分:事故
事例ID:A3F70F53D95EEEE97
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当医師は、〇月3日(金)より点滴で投与していたプレドニン(以下PSL)を内服へ切り替えた。病棟の内服薬は1週...
事例区分:事故
事例ID:A45933CD2151B335E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
記録室で複数名の処方箋と薬を確認し準備した。配膳車とともに当該患者がいるゾーンに薬を運ぶ。当該患者に与薬しよう...
事例区分:事故
事例ID:A7A353DE7AC651148
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事前に一包化した薬とプロマックの袋の開封確認はしたが配薬ケース内にあったトラネキサム酸カプセルは見落としてい...
事例区分:事故
事例ID:AA2B4B576B5B85039
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニンの規格が多いまま2週間投薬してしまった。 潰瘍性大腸炎にて手術を行い、術後2日目から内服再開の指示を...
事例区分:事故
事例ID:ABEC9541D12A54C4A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹部大動脈瘤に対し手術目的で転院。前医よりクロピドグレル中止し、ヘパリン持続点滴となっていた。薬剤師の持参薬入...