事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A24D8D7D29E556519
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVポート造設予定の患者に対し、バイアスピリンを休薬していたにもかかわらず、外泊出発時に渡してしまい、外泊中内...
事例区分:事故
事例ID:A2C44004FE04BF31F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
未熟児網膜症の治療のため眼科外来でレーザー治療を行う予定で、医師がフェンタニルとアトロピンの調製を病棟看護師に...
事例区分:事故
事例ID:A32E1A650E7D8943F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析開始後、初回ヘパリンを投与し、持続ヘパリンが2ml/HRの所、4ml/HRの設定で投与した事に40分後に気...
事例区分:事故
事例ID:A3B5C15419CFC0999
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
問診表には「造影剤により息苦しさ、ぜーぜーした」との記載があったが、造影CT時の血管確保を行った看護師が問診表...
事例区分:事故
事例ID:A3D3E9922E7D33274
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
難治性ネフローゼ症候群にて手術後脳出血。人工呼吸器管理中の患児。朝の内服を微温湯20mlで溶解した。錠剤は潰さ...
事例区分:事故
事例ID:A7816FAFEE42EFCE5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬のランタス注ソロスター(当院未採用)の残がなくなり、代わりに医師の指示なく他患者のランタスXR注ソロスタ...
事例区分:事故
事例ID:AAD5CC0F1816B8503
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌、肺転移、肝転移でパクリタキセル、アバスチン投与中の患者。化学療法前採血にてヘモグロビン5.1g/dLと低...
事例区分:事故
事例ID:AB126BBB5FC2CBFE5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘルニア手術目的のため、予定入院されてきた。持参薬を確認する際に、連絡票と違う薬があった。薬の中に手術1日前に...
事例区分:事故
事例ID:AEDFE962111C5F247
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬を金庫から取り出す際にダブルチェックをせずに内服させてしまった。 当事者は、膵臓癌にてオキシコンチン定時、...