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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05FB4EF259B04EF6
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
8:30頃、通常度通り放射線照射を実施しようとしたが、胸部の円形マーキングがなかった。マーキングした映像と側胸...
事例区分:事故
事例ID:A165B50B1BEDDCA8A
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
髄膜腫摘出後の患者。水頭症の評価のため造影MRIがオーダされた。過去に副作用歴はない造影剤マグネスコープ使用し...
事例区分:事故
事例ID:A1CEA6378066EADD8
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
円錐角膜に対する角膜移植術は全身麻酔下で行われるため、麻酔科の術前診察時に必要である胸部レントゲン撮影が行われ...
事例区分:事故
事例ID:A208B326EE8118F8A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤での軽度副作用の既往が複数回あり、今回検査に際し、ステロイドの予防内服(プレドニゾロン30mg:12時間...
事例区分:事故
事例ID:A22F2679BD04EC251
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後7日目、10:40、初回の照射位置決めを開始し、10:50、照射位置(傍大動脈)が決定した。操作室担当技師...
事例区分:事故
事例ID:A24008F4DA4EB91C6
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
肺がんの外来患者。これまで同様の造影CT検査を行うもアレルギーの既往はなし。今回、これまで使用経験のある造影剤...
事例区分:事故
事例ID:A2CA00D3A24D9BC8D
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
13:45頃、CT検査のため車椅子から検査台に患者を前から抱え移乗する際、膀胱瘻チューブが車椅子に引っ掛かり事...
事例区分:事故
事例ID:A3FA5311B3F16D84B
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
患者は、8ヶ月前と5ヶ月前に他病院にて漢方薬(加味逍遙散)を処方されたが、連日内服せず残薬がある状態であり、4...
事例区分:事故
事例ID:A415B1508794497C8
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
甲状腺癌に対してヨード内服療法を行うために4日間のRI病室管理を予定していた。 治療4日目、体内残存量が退室基...
事例区分:事故
事例ID:A44540C18BA45DC04
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
腸閉塞症状の精査目的で施行した単純CT検査の報告書で左肺にすりガラス状陰影を認める記載があった。4年後、診療録...