事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A15784BFFD86ADECE
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
緊急検査室にて検体取り違えがおこり、間違った患者の検査データを報告した。月曜日の朝であり、緊急検査室の検体が多...
事例区分:事故
事例ID:A19E61D8EB16F5508
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
がん疼痛があり、ナルベインを持続静脈投与してコントロールを図っていた。外出希望があり、外出の間はナルベイン2m...
事例区分:事故
事例ID:A1F545B9E6F5B1907
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔科術前指示票に「ペンレス、貼付時間:7:00、部位:右手背」とあった。看護師は指示票を指さしながらペンレス...
事例区分:事故
事例ID:A287668C685B1B3CD
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
術後経過に特に問題はなく約1週間後に退院した。術後12日目に排泄後の腹痛のため当科受診した。診察時に膣断端離開...
事例区分:事故
事例ID:A28F58F8790F7B0A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は造影剤アレルギー歴があり、カルテに造影CT時はソル・コーテフの事前投与検討と記載があった。検査前日、放射...
事例区分:事故
事例ID:A2A5F857044311634
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
新生児室へ授乳のために児を迎えにきた母親に、他の児をその母親の児だと思い込み、第1次標識の番号を母のものと児の...
事例区分:事故
事例ID:A3189E3575F550884
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹腔鏡下子宮全摘術施行中、リガシュアー(超音波メス)で右尿管を背側1割程度残す状態で切断した。
事例区分:事故
事例ID:A411EDFF1FE7C6F0D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より口頭指示でアセリオ600の指示が出る。単位については医師、看護師ともに記憶なし。医師は600mgのつも...
事例区分:事故
事例ID:A453CC8F899445C91
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
卵巣癌に対してパクリタキセル、カルボプラチン(TC)療法を1年半前より6回受けている。今回3週TC療法の2コー...
事例区分:事故
事例ID:A49CB83285AECAB8A
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
子宮頸部の円錐切除までは順調に行えたが、子宮頸部断端部の後壁側からダグラス窩腹膜の開放が判明した。ダグラス窩腹...