事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0001A396AA981C8A
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
理学療法士2名にて体位変換時、人工呼吸器のアラームが鳴り始めた。看護師が訪室し確認すると気管カニューレが抜けか...
事例区分:事故
事例ID:A05CA377078A74738
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
排泄介助後、ベッドに安静にするためポータブルトイレからベッドへの移動介助を行った。ベッドに患者を移動し端座位に...
事例区分:事故
事例ID:A0F576431FEB3EB92
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、食事摂取量と、定時血糖採血によるスライディングスケールを行っていた。朝食を配膳するが、体調不良にて食事...
事例区分:事故
事例ID:A130C99FE9FBA0DA9
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
1.JCS:3桁。うーご君使用し対応の患者。 2.10:20 ベッド左側で長座位のところを発見。 3.うーご君...
事例区分:事故
事例ID:A15D9C2FDAA34C973
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
当日、明らかな受傷起点不明。 9:00、リハビリ実施、いつもの様子で状態も変わらず介入終了する。 9:30、入...
事例区分:事故
事例ID:A1D9F24B0F313FCBF
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝食後ベッドに患者を戻した。患者が自分で起き上がり車椅子に座っているのを発見し、再度ベッドに戻した。昼食時食事...
事例区分:事故
事例ID:A1F61F508547DD741
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
入院中の髄液オリゴクローナルバンドの結果を退院後通知すべきだったが、通知していなかった。
事例区分:事故
事例ID:A239914AEEE1BF24A
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
6:30、本人よりナースコールがあり訪室すると、呆然とした様子で「手繰る側を間違えて抜いちゃった。」と訴え、腸...
事例区分:事故
事例ID:A2CA00D3A24D9BC8D
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
13:45頃、CT検査のため車椅子から検査台に患者を前から抱え移乗する際、膀胱瘻チューブが車椅子に引っ掛かり事...
事例区分:事故
事例ID:A2E9CB9367D8EE65D
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
面会に訪れた長男と14時過ぎに独歩で散歩に出た。特に疲れは出ていなかった。作業療法前の庭園で散歩中、よそ見をし...