事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
事故
事例ID:
A05FECA1D99DB6A47
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.排泄のため酸素カヌラを中央配管から酸素ボンベに付け替え、看護師Ａ付き添いでトイレに行った。 2.排泄終了し...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F8D065FDFFBA473
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下両側卵巣嚢腫摘出術を施行した。通常の皮様嚢腫と形態が異なり脂肪が融解液状ではなく固形であった。手術中、...
事例区分:
事故
事例ID:
A13F25578A5E859F5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
四肢麻痺がありナースコールを押せないため、音や息などを感知して呼び出すマルチケアコールを使用していた。看護師が...
事例区分:
事故
事例ID:
A23877F0061BA1C98
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続性心室頻拍(植込み型除細動器挿入中)が既往にあり、閉塞性イレウスにて入院中の患者。今回、患者は叫び声を頻繁...
事例区分:
事故
事例ID:
A25C0C3453B40798A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入浴介助の為、酸素カニューレを外すと患者の左耳介部に褥瘡（D3-e1s3i0g1n0po:R5）を発見した。患...
事例区分:
事故
事例ID:
A28DCEC62B3B6A9E2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当看護師が、21時の消灯時に患者が入眠しているのを確認し、21:25に休憩時間となった。22:25頃、担当看...
事例区分:
事故
事例ID:
A3194F317C256761E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、円錐切除術の外回り担当が２回目であった。腰部に対極板を装着時に金属が直接肌に接触するのを避けるため敷...
事例区分:
事故
事例ID:
A43A770BA28399282
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
三尖弁再置換術、右室流出路再建術、両側肺動脈狭窄解除術を施行。人工心肺離脱が困難なため、ＥＣＭＯ導入の方針とな...
事例区分:
事故
事例ID:
A43D7E96208C230E1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、手術後2日目に重症集中治療室からNICUへ転出した。NICUへ入室後、予め臨床工学技士により回路を接続...
事例区分:
事故
事例ID:
A4562D9A58AF742AF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
視床下核刺激術の予定であった。通常、手術はリードポイントで神経核の活動を記録、試験刺激を行い電極留置を完了して...
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