事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A07C82DE74991D869
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
1.膵尾部の巨大な膵仮性嚢胞を認め内部に動脈瘤から出血していたため、コイル塞栓術施行。その所見では細かな血管が...
事例区分:事故
事例ID:A07D8A3282289F515
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
検査3日後に退院されたが、同日14時に疼痛を訴える電話にて、カロナールの投与間隔より早く服用を希望する訴えがあ...
事例区分:事故
事例ID:A0C3A82C47B1E2152
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査室で、医師が造影剤実施時に、インサイト針を検査台の上に置いてしまった。針はガントリーに吸着したが、患...
事例区分:事故
事例ID:A15784BFFD86ADECE
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
緊急検査室にて検体取り違えがおこり、間違った患者の検査データを報告した。月曜日の朝であり、緊急検査室の検体が多...
事例区分:事故
事例ID:A17DF50A9B0A4388F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸内視鏡検査のため、医師の注射指示票をもとに、患者氏名、使用薬剤名の確認を行ない、ペチジン1Aの空シリンジ、...
事例区分:事故
事例ID:A21A4379164E5C115
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
呼吸器内科医による気管支鏡にて経気管支肺生検(TBLB)が実施された。その際、5つの検体が採取され病院病理部に...
事例区分:事故
事例ID:A28F58F8790F7B0A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は造影剤アレルギー歴があり、カルテに造影CT時はソル・コーテフの事前投与検討と記載があった。検査前日、放射...
事例区分:事故
事例ID:A324FE269A19E8D08
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
20時59分、医師よりクロス採血のオーダーあり。21時45分、ラベルの発行をしようとしたが未出力では発行されず...
事例区分:事故
事例ID:A4116538B1E64A377
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
手術検体を医師が切り出し後、カセットに入れ写真を撮影した。技師が包埋装置にセットした際、カセットの蓋が半開きだ...
事例区分:事故
事例ID:A4769BA1D6CD1D7AD
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
気管支鏡検査の実施前に、医師が患者を待合室から検査準備室まで誘導した。検査準備室で末梢静脈ルートを確保した。検...