事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A27A48AB47913AADA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日齢8日で体重1490gの児に対して、ヘパリンを100単位/kg/dayで開始する予定だった。医師は、投与量を...
事例区分:
事故
事例ID:
A2FA6E623CCE55A90
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日齢25日、左心低形成症候群に対し開胸手術施行しICU入室。術後5日目にICUからNICUに転棟、翌日よりバン...
事例区分:
事故
事例ID:
A4023E1BD8E8CECA1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時３０分頃、右肘にＰＩダブルルーメンカテーテルを留置。医師は緑ラインからカルチコールとメイロンを、紫ライン...
事例区分:
事故
事例ID:
A43D7E96208C230E1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、手術後2日目に重症集中治療室からNICUへ転出した。NICUへ入室後、予め臨床工学技士により回路を接続...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D1F1D33B7FCD70D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器装着中で腹臥位管理していた。19時5分に咳嗽し、殿部を持ち上げ顎を引く動きがあり、気管チューブが0....
事例区分:
事故
事例ID:
A629FFC4728137B8E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は人工呼吸器管理していた。深夜勤との引き継ぎ時に人工呼吸器の回路の向きを指摘されたため、チューブの調節を行...
事例区分:
事故
事例ID:
A875921DE3E3BBE2F
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
出生後初めてスクリーニング目的で全身骨レントゲンを撮影した。3日後全身骨レントゲンの画像を確認したところ、右撓...
事例区分:
事故
事例ID:
A88EFB46863A3374D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日、19時よりシプロキサン35mg1日2回投与開始となり、看護師Ａと看護師Ｂで薬剤確認を行い投与した。薬剤継...
事例区分:
事故
事例ID:
A8E757C98C8676F41
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
他院で出生したが、生後3日目原因不明の嘔吐のため当院のNICUへ搬送された。診療情報提供書には新生児聴力検査（...
事例区分:
事故
事例ID:
AA5DCE05A0E4CE701
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体重940gの児であり閉鎖式保育器に収容されており、人工呼吸器サーボNを使用していた。腹臥位管理されており23...
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