事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0001A396AA981C8A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
理学療法士2名にて体位変換時、人工呼吸器のアラームが鳴り始めた。看護師が訪室し確認すると気管カニューレが抜けか...
事例区分:
事故
事例ID:
A01C8730505FE3628
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院には通常注射（事前に患者用として処方された注射薬）と臨時注射（通常注射以外）があり、今回は臨時注射の取り扱...
事例区分:
事故
事例ID:
A089F36B663B2840B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院後、敗血症性ショックによる全身状態の増悪のためICU管理となった。元来血液透析患者であり、昇圧薬を要する状...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A45916996D0878D
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
動脈圧ラインからの採血時に、通常の小児とは異なる方法で採血を行った結果、ヘパリン生食投与中のシリンジまで逆血し...
事例区分:
事故
事例ID:
A1188D2FB3B745D06
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
高血糖にてヒューマリン投与中の患者のヒューマリン流量を1.5ml/hから1ml/hへ減量し、血糖再検を指示通り...
事例区分:
事故
事例ID:
A2165D40A0AB97318
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続静注の前に300mgのボーラス投与を行った結果、心拍数は184回/分から97回/分に減少するも血圧も71/...
事例区分:
事故
事例ID:
A2640D599F56DCDFA
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
全身麻酔下に乳癌に対し手術を施行。術中、術後特記事項なくＨＣＵへ帰室。帰室後約４時間後に血圧７０ｍｍＨｇ台へ低...
事例区分:
事故
事例ID:
A26B0D948B4BA06A6
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術中に腎静脈の分岐損傷し止血に難渋したが、活動性の出血は認めず手術を完逐した。しかし、術後ドレーンからの血性排...
事例区分:
事故
事例ID:
A27F5FBF4836BEF9E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
インフルエンザと肺炎による敗血症性ショックにてレベル低下し、近医から救急搬送され循環器内科入院、ICU管理とな...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E4A748404FA839C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経管栄養終了後、ヒューマリンRの中止、継続の確認を行わなかった。4時間後に血糖低下していたが、確認を怠っており...
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