事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A47EC4A8CE2EEEA27
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
18時30分頃、準夜看護師Aは患者の吸引を行おうとしたが、痰の粘性が強く、また、吸引チューブの挿入に抵抗感があ...
事例区分:事故
事例ID:A8A051B41CC42BF4C
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
2日前に人工呼吸器離脱しベンチュリーマスクにて酸素吸入していた。吸引実施30分後、湿性咳嗽があり再度吸引を試み...
事例区分:事故
事例ID:A8C0DA4C88C59D193
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
喀痰による気管切開カニューレの閉塞、一時的なSpO2低下、意識レベル低下があった。気管切開カニューレを交換し、...
事例区分:事故
事例ID:A9FCA8683105B7FD8
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性腎不全あり、左上腕にシャント作成している。シャント音を各勤務の看護師が聴取している。昨晩聴取した際はシャン...
事例区分:事故
事例ID:AD64B2192FD466A0C
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
16:25、気管内より痰吸引。SpO2:94%。16:28、痰が硬く、吸引チューブが気管内に入らず、SpO2:...