事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
事故
事例ID:
A1A50E0B14E8317D2
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
漏斗胸手術をされ、術後5日目時点で右胸腔ドレーン、右胸部皮下JVACドレーン、前胸部皮下JVACドレーンが留置...
事例区分:
事故
事例ID:
A25FA83936209CA4F
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
12時15分、看護師Aが訪室した際、患者の両大腿部の間に胸腔ドレーンが完全に抜けていることを発見。 直ちに応援...
事例区分:
事故
事例ID:
A2DA766B17B7CBB68
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器管理中の児。覚醒し啼泣していたため、看護師Aが3:30頃におむつ交換、右側臥位に体位交換実施する。そ...
事例区分:
事故
事例ID:
A30D679EC062BD5DD
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カテーテル挿入後、１ヶ月が経過し、カフが固着するため、ダブルチェックによるカフ位置の確認せず、接続部のみの確認...
事例区分:
事故
事例ID:
A3556644B2C6992AA
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法6コース目でCVカテーテルダブルルーメン挿入中の患者。夜勤帯でCVカテーテル挿入患者であることを確認し...
事例区分:
事故
事例ID:
A368017B21BD06221
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・フィーディングチューブを挿入し、リーナレンを47mL/Hにて24時間持続投与を開始した。フィーディングチュー...
事例区分:
事故
事例ID:
A55890C34D3CCEEA0
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師２名で仰臥位から左側臥位へ体位変換を実施。その際、看護師は気管チューブを押さえていたが、患児がのけぞる姿...
事例区分:
事故
事例ID:
A6F2824FE64E875E9
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
間質性肺炎の急性増悪のため、気管切開後4日目人工呼吸器管理中の患者。14時40分の全身清拭・陰部洗浄施行時は気...
事例区分:
事故
事例ID:
A7DA04F1D876FE6A9
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
PTCDチューブ挿入され胆汁排泄している患者。準夜勤の始め、ドレーンの固定とマーキングを確認すると1.5cm程...
事例区分:
事故
事例ID:
A94E64179C1ABCDBC
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
間質性肺炎急性増悪により人工呼吸器管理中（CPAP/PS）であった。人工呼吸器離脱に向けてウイニング、リハビリ...
▲
page
top