事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
事故
事例ID:
A067DA8B48ED4DC88
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳悪性リンパ腫の患者でJCSI-2、つじつまの合わない言動があるため体幹抑制を施行していた。 20:40頃、他...
事例区分:
事故
事例ID:
A296C16A5F9C7DED6
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜1時10分に、抗生剤の投与のため患者の部屋に訪室すると、「こんな濡れてるのにどうするんだい」と強い口調で訴...
事例区分:
事故
事例ID:
A36726AA5F69C9CEC
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブを自己抜管する。
事例区分:
事故
事例ID:
A3778DABAB8EDD6F8
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
在胎26週0日体重869gにて出生の児。出生直後に当直医によりオペ室にて挿管し、両側頬部にネオバー使用し固定し...
事例区分:
事故
事例ID:
A434EA7BEB13BD4E2
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はカフ付きの気管チューブを経口挿管し、人工呼吸器管理されていた。啼泣後、SpO2値が20%まで低下したため...
事例区分:
事故
事例ID:
A48046C8B78CF8DF2
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気切カニューレと末梢ルートの自己抜去があった。MICS+AVRを施行。術前から永久気切孔が造設されており、術後...
事例区分:
事故
事例ID:
A4B70A3ECA5A15B54
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.心原性脳梗塞の加療中に呼吸状態が悪化し、人工呼吸器管理をしていた。プレセデックスは5.0mL/hでRASS...
事例区分:
事故
事例ID:
A5285EB7119BA190B
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚挿入のカテーテルを触る様子が有り、監視を強化していた。患者がカテーテルを握ったため、患者の元へ駆けつける...
事例区分:
事故
事例ID:
A6400072837170940
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
6L50%Tピースにて挿管管理の患者。両下肺は減弱しているが、SpO2は99〜100％保たれていた。DIC傾向...
事例区分:
事故
事例ID:
A96A9BC4C2E1AAA23
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1. 12時30分妻が一旦帰宅後、食事時間となり看護師Aが担当看護師Bに代わり食事介助を開始した。 2. 13...
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