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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1D21312E75438B66
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
3日間末梢静脈カテーテルよりアムルビシン投与し、点滴抜去する。翌日になって、点滴抜去部に5×2cmの発赤と腫脹...
事例区分:事故
事例ID:A2506B57CD07F69DE
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
局所麻酔による眼瞼下垂症手術の外来患者。手術室入室時血圧が高かったため、降圧剤使用しながら手術施行。同時に抗生...
事例区分:事故
事例ID:A357A1FBF8BD0AFB1
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法の日で500mlを250ml/Hで点滴施行していたが、静脈留置針を刺入している右前腕が腫れてしまったと...
事例区分:事故
事例ID:A5E3DD6141C6FD08D
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴漏れにより、投与薬の効果が得られず、意識レベルや呼吸状態の回復が遅れた。検査前右正中へ点滴留置あり逆血を確...
事例区分:事故
事例ID:A70B2AA71E90064F2
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
心嚢びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫に対し入院化学療法中の患者。前日に左前腕へ静脈留置針挿入していた。当日12...
事例区分:事故
事例ID:A8FA435AF1A50DECC
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後食欲不振のため、輸液ポンプを使用し、左上肢より持続補液投与中であった。朝の検温時、訪室すると「(左手首に装...
事例区分:事故
事例ID:ACE47C263D3EFB770
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ビーフリードの末梢ライン漏れ。誤嚥性肺炎を繰り返し、ビーフリード補液を右内顆から行っていた。準夜帯のラウンドで...
事例区分:事故
事例ID:ACF857E256813515A
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
3日前に左前腕に挿入した末梢静脈ラインより逆血を確認し抗がん剤を投与開始した。15分後に訪室すると刺入部に発赤...
事例区分:事故
事例ID:AFFBEAD2850E39F80
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
悪性胸膜中皮腫の再発に対し、前回入院時にCVポートを左前胸部に留置していた。そのCVポートを初めて使用し、シス...