事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1B4B966E9173E491
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8:51、透析開始。12:00、ナファモスタットシリンジ残量アラーム。12:03、回路をクランプし、更新用シリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1CD0FEC143291FD7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器使用中のリーク。全身麻酔下による手術開始1時間後、麻酔器設定の一回換気量に対して実測値が徐々に低下してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A7B4F4C75FD212B67
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃癌に対し、腹腔鏡下胃全摘+R-Y再建施行。食道-挙上空腸吻合の際にEEA XL 25(Orvil)を麻酔科医...
事例区分:
事故
事例ID:
A939553AEED111976
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚椎脱臼骨折にて後方固定術施行。気管切開あり、現在は気管カニューレ、人工鼻装着中の患者。四肢麻痺を伴い、咳嗽反...
事例区分:
事故
事例ID:
A9A9C44146EE1FC16
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素投与をはじめようとして、酸素ボンベの残量を見ると０になっていた。その病棟で酸素ボンベとバッグバルブマスクを...
事例区分:
事故
事例ID:
AA7821396D7D1D9FB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰痛の精査のCTにて偶然確認。15年ほど前に植込した下大静脈フィルターの一部が破損し右房内（自由壁と思われる場...
事例区分:
事故
事例ID:
AA98B839AE02D7EC1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は当院非常勤看護助手である。他院で看護助手業務を行っていたが、約1ヶ月前より当院で勤務していた。 昼食の配...
事例区分:
事故
事例ID:
AF1E05AE20FED49CC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性虫垂炎の診断で腹腔鏡下虫垂切除術。６時５６分に手術室入室。７時１分麻酔導入。清潔野でブラントポートを挿入す...
事例区分:
事故
事例ID:
AF40395E98123CE37
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上記モニタリング中に心電図モニタにある電極を患児が誤食した。
事例区分:
事故
事例ID:
AF5337064638D3838
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2時間おきにパルスオキシメータプローブの装着位置を変更していた。右第１趾背面に０．８×０．３ｃｍの発赤を発見し...
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