事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00914C91ED0783CC
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
肝切除術術後、ICU移送のためベッド移乗を行った。移動用の簡易モニターを使用し、モニタリングを継続していた。移...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D2DF2EC18AF188C
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
PEG造設のためペチジン、セルシンにより鎮静を実施。造設終了後処置室で患者が暴れていたが、申し送り中に暴れるこ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2139B7F45B5DF379
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
中咽頭癌のため入院、化学療法中。経口摂取困難のため、内視鏡下胃瘻造設術を実施。術後嘔気があり、術後4日目イレウ...
事例区分:
事故
事例ID:
A230286F3DC8A046B
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
左乳癌全摘術＋腋窩リンパ節郭清を実施。21時のラウンド時に創部に軽度内出血痕が見られたが異常とは判断はせず。緊...
事例区分:
事故
事例ID:
A2537CCB8D2C1F799
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者の血管確保が困難となり再三点滴差し替えを行い、持続点滴ビーフリード１０００ｍＬを輸液ポンプにて管理を行って...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A8D7E7855729E48
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
腹腔内手術予定で、麻酔科医が手術が始まる直前にCVカテーテルを右頸部より挿入した。この際は超音波エコーを使用し...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A9A169C2312DCAA
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
麻酔導入時にライン類がすべて確保できた後にペースメーカー調整中にSpO2 40％、収縮期血圧が30mmHg台に...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E29580A0015E355
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
上記術後ICU管理の後、術後2日目に病室に帰室。帰室後意識清明で疼痛も落ち着いていたので離床し、歩行スムーズで...
事例区分:
事故
事例ID:
A319FEBCD95B083FF
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
腹腔鏡下低位前方切除術、両側側方郭清術、回腸人工肛門造設術施行。 術後3日目、排便後より腹痛あり。ドレーン混濁...
事例区分:
事故
事例ID:
A3502E833CA715827
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
齲歯の形態修正のためタービンショートシャンクバーを使用するためタービンヘッドに装着した。口腔外で空回しを行うも...
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