事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A13CD126DB8695C02
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
○月24日に病棟看護師2名にて経鼻胃管の挿入を行った(鼻腔より60cm)。挿入後、胸部X線撮影を行い、病棟にい...
事例区分:事故
事例ID:A144E00D2FA17BF61
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右上葉Aspergillomaに対し、後側方切開での右上葉切除術を行った。術後経過問題無く、POD2で肺尖部の...
事例区分:事故
事例ID:A19B8D8859FE275DE
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は70歳代男性、疾患名は胸部食道癌で4年2ヶ月前に当院へ紹介受診された。受診1ヶ月後にCRT目的で入院し初...
事例区分:事故
事例ID:A1A50E0B14E8317D2
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
漏斗胸手術をされ、術後5日目時点で右胸腔ドレーン、右胸部皮下JVACドレーン、前胸部皮下JVACドレーンが留置...
事例区分:事故
事例ID:A1D21312E75438B66
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
3日間末梢静脈カテーテルよりアムルビシン投与し、点滴抜去する。翌日になって、点滴抜去部に5×2cmの発赤と腫脹...
事例区分:事故
事例ID:A2AE6600C00299D3D
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腸瘻部手前で拡張した腸管ガスが途切れ、亜腸閉塞状態となっていた。減圧が必要かの判断をするために腸瘻よりチューブ...
事例区分:事故
事例ID:A3556644B2C6992AA
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法6コース目でCVカテーテルダブルルーメン挿入中の患者。夜勤帯でCVカテーテル挿入患者であることを確認し...
事例区分:事故
事例ID:A357A1FBF8BD0AFB1
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法の日で500mlを250ml/Hで点滴施行していたが、静脈留置針を刺入している右前腕が腫れてしまったと...
事例区分:事故
事例ID:A3619F59BE1877556
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
午後になり同様の状況のため13:30近隣の泌尿器科医に往診を依頼した。しかし、マンドリンを用いてもカフ水は抜け...
事例区分:事故
事例ID:A368017B21BD06221
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・フィーディングチューブを挿入し、リーナレンを47mL/Hにて24時間持続投与を開始した。フィーディングチュー...