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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A03BB2275044BFCC0
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術執刀前と手術中の透視画像上で手術する脊椎高位を数え間違い、本来脊椎椎弓を切除する予定より一つ頭側の椎弓を切...
事例区分:事故
事例ID:A0423F88179D20DA0
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
経肛門イレウス管挿入し、3日後腹痛を認めCT撮像したところ肝湾曲での穿孔を認めた。緊急手術となった。
事例区分:事故
事例ID:A0DC81703AEA79867
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
前立腺癌に対して、ロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘術施行。おそらく術中に尿管損傷をきたし、術後尿管狭窄となった。...
事例区分:事故
事例ID:A25FFE2F2C40CD946
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
経腟分娩にて児娩出後、胎盤娩出時に子宮内反が生じた。その後血圧低下・脈拍増加・意識レベル低下等のショック徴候が...
事例区分:事故
事例ID:A34E68661D2AC77E4
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術中の後区域胆管損傷に対して胆管空腸吻合術施行、術中胆道減圧目的に総胆管Tチューブを挿入されて...
事例区分:事故
事例ID:A35DE24C2A4129216
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
〇/28深夜から〇/29早朝にかけて手術を施行。〇/29、18:30頃より呼吸状態が悪化。意識レベルも悪化し、...
事例区分:事故
事例ID:A44C65F7D29E3FF44
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
その後、大腸穿孔を確認し、外科にて緊急外科治療となった。
事例区分:事故
事例ID:A44D5B5A835F6BF4B
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後9日目から発熱あり。採血でも炎症値の改善が見られず、CTを撮影した。左腎瘻の下行結腸の貫通を疑う所見があり...
事例区分:事故
事例ID:A45A0D5AB94B72762
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胆嚢癌に対して肝拡大左葉尾状葉切除・肝外胆管切除・胆道再建術を施行した。術後胆汁瘻・膵液瘻となり、腹腔持続洗浄...
事例区分:事故
事例ID:A481C01527843FF60
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腎癌に対して腎部分切除術中、トロックス(腹腔鏡用ガーゼ)の一部が切れで、腹腔内に迷入した。