事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A17542ECF18F553B9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
舌癌の術後、嚥下困難であり、マーゲンチューブにて内服の必要あり、持参薬の同一成分薬について、細粒処方として処方...
事例区分:事故
事例ID:A395C6A16259A6D72
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
膀胱癌の患者に対し経尿道的膀胱腫瘍切除術を施行した。患者は、術中蛍光診断目的でアミノレブリン酸塩酸塩製剤(アラ...
事例区分:事故
事例ID:A3E663F2B21D6E009
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者3(主治医)は、患者に治療薬が決定したことと翌日から内服することを伝え、21時頃に「タルセバ錠(150m...
事例区分:事故
事例ID:A3F420E5CA5452C6D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来であれば2ヶ月前でエブトールを中止するはずであったが、中止できていなかった。今月末に事象の発生に気付き、同...
事例区分:事故
事例ID:A43D35D0F3E739820
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
自立しており、自宅でも内服は自己管理していた。入院後も自己管理していた。内服時にシートごと患者本人が誤って服用...
事例区分:事故
事例ID:A4816CB86A7022370
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
重症心不全に対して心臓移植待機中の患者。心臓移植へのブリッジ治療として埋込型補助人工心臓を移植し外来通院中。抗...
事例区分:事故
事例ID:A49D2C02C1D0FFCC0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止にすべき抗凝固薬を継続して内服していた。入院し、翌月に手術予定であった。クロピドグレルの持参薬があったが、...
事例区分:事故
事例ID:A6893DC37E8F54265
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
母親は患児を、経腟分娩にて出生した。母親と第一子が常染色体優性遺伝のOsler病であるため、母親の入院中に生ま...
事例区分:事故
事例ID:A700B68EDBEDBCADB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
脊髄麻酔下にて膀胱悪性腫瘍手術、経尿道的手術をアラグリオ使用下にてオペ予定であった。日勤担当看護師より申し送り...
事例区分:事故
事例ID:AA4486E7CCF1719C0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
プログラフ顆粒を調剤する際に、製剤量として総量0.2g秤取するところ、2.0g秤取してしまい、結果として10倍...