事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2D7EE780EC06E499
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Bに投与するカリウム製剤を、患者Aの氏名でオーダした。患者Bのカリウム値は2.8であり、合計80mEqの補...
事例区分:事故
事例ID:A2DD56415CEF61B79
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝動脈抗がん剤注入治療術の患者。オムニパークを使用し造影検査を開始。開始直後は副作用なかったが、開始13分後顔...
事例区分:事故
事例ID:A3569750086D6CDE6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
白内障でOPをした患者。基礎疾患に生体腎移植、CABGなどを行っている。術前より血圧が高く、イソソルビドテープ...
事例区分:事故
事例ID:A445F0D36F5289A7E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・担当看護師は、当日朝の情報収集の際、ヒューマリンRを持続投与していることを確認し、モーニングカンファレンス時...
事例区分:事故
事例ID:A4F42FFCA3F3CCBB8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月11日、脳挫傷、外傷性くも膜下出血等の加療・精査のため、当院に入院となった。7ヶ月の乳児であることを考慮し...
事例区分:事故
事例ID:A635FD2D962D9C2F5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラフォランの過剰投与。
事例区分:事故
事例ID:A67C885A48D64798E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
壊死性筋膜炎で加療中の70歳代、男性患者。○月14日、眠前21時のベルソムラを内服後も入眠なく、起き上がりやN...
事例区分:事故
事例ID:A7B897753853C6049
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室入室後、病棟からの左末梢lineの漏れがないか確認。逆血は認めなかったものの疼痛はなく、点滴の滴下も良好...
事例区分:事故
事例ID:A8AA5CD68EC596C6E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔下で心臓カテーテル検査実施。麻酔導入時から陽圧換気が困難であった。血圧の低下は見られていない。気管挿管...
事例区分:事故
事例ID:A8C797D27550AF687
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術中に予定出血量の3倍(3000ml)の出血があり、術前検査でも第8因子低値、APTT軽度延長があった。術後の...