事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04761BF94E6080C0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜2時分の抗生剤投与を忘れた。8時50分日勤看護師より、本日2時分の抗生剤が残っていたと報告を受け、投与を忘...
事例区分:事故
事例ID:A049BB1086B9D4247
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当日の透視室は、混雑しており16時頃しか使用できなかった。また、患者も切迫した状態では無かった。カメラ操作は、...
事例区分:事故
事例ID:A04A3F841FFAD6F8A
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
看護師2人で車椅子へ移乗介助中に左大腿骨に捻りと圧力が掛かり、骨折した可能性がある。 1.13:45、車椅子移...
事例区分:事故
事例ID:A067DA8B48ED4DC88
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳悪性リンパ腫の患者でJCSI-2、つじつまの合わない言動があるため体幹抑制を施行していた。 20:40頃、他...
事例区分:事故
事例ID:A0E3336D408BDF144
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
急性膵炎にて消化器内科入院中、腎機能障害にて当科コンサルトとなった。無尿状態であり、右鼠径部より透析用カテーテ...
事例区分:事故
事例ID:A120C4DA391666215
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
右大腿骨遠位端骨折、右膝蓋骨粉砕骨折、右大腿骨顆上開放骨折、術後の創感染で長期入院中の患者。心不全の悪化があり...
事例区分:事故
事例ID:A129725C828700F1E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペン型インスリンの患者氏名を確認せず、患者Aに患者Bのインスリンを注射してしまった。患者Aのインスリンのポーチ...
事例区分:事故
事例ID:A1436817E85FAD5B7
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は個室に入院中。歩行時、ふらつきが強かったが、ナースコールを押さずに単独で歩行することがあるため、体動セン...
事例区分:事故
事例ID:A1440AB1AA38DE62A
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
深夜看護師が部屋を訪室するとベッドサイドの足元側で、床に左側臥位で横になっている患者を発見した。スタッフステー...
事例区分:事故
事例ID:A15889CFB0DE889B9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3コース目の3回目(3週目)投与の際に食欲低下があり、中止となった。翌週、再開した(3回目分)。1週間休むとこ...