事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02BB94FFA812C17E
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
ガイディングシースが左心房に行かず、他の部位(心膜横洞)へ入った。
事例区分:事故
事例ID:A03095A813F9F3C13
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
通過血流5m/sを超える重症ASであり、人工弁を留置前に、バルーンによる前拡張が必要な症例であった。予定通り、...
事例区分:事故
事例ID:A0667C353E98D453C
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
RFアブレーション中、3本シースを入れる際に、1本目内筒を抜きガイドワイヤーを通し残したまま、2本目、3本目は...
事例区分:事故
事例ID:A0910EF6D7FF9A5AA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル治療中に治療部位に血栓塞栓が起こり、治療前の状態より右下肢血流が悪化して緊急外科手術となった。動脈カ...
事例区分:事故
事例ID:A09A82E7589D06089
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.受け持ち看護師は患者の状況や安全確認の方法についてチーム間で情報提供をしていた。 2.患者は退院日が近づい...
事例区分:事故
事例ID:A0C16F9E5E28ABED3
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
心室性期外収縮は2種類みられ、主に出現する1種類を治療した後、2種類目のマッピング(カテーテルで心臓の中の電位...
事例区分:事故
事例ID:A1403521A116F3CC5
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
NPPVを装着する際に、口腔内を複数の職員で確認、本人、家人にも確認したが、脱落は確認できなかった。その後のレ...
事例区分:事故
事例ID:A15AA41E815A5E802
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
3時55分頃、病室より物音有り確認すると、患者がベッド横でしゃがみ込んでいるのを発見する。右眉上部付近に裂傷あ...
事例区分:事故
事例ID:A19B8D8859FE275DE
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は70歳代男性、疾患名は胸部食道癌で4年2ヶ月前に当院へ紹介受診された。受診1ヶ月後にCRT目的で入院し初...
事例区分:事故
事例ID:A1DA27D8CEA4E42BA
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
重症大動脈弁狭窄症に対し経カテーテル的大動脈弁置換術が予定されていた80歳代女性患者。 術中ペースメーカーの必...