事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00914C91ED0783CC
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肝切除術術後、ICU移送のためベッド移乗を行った。移動用の簡易モニターを使用し、モニタリングを継続していた。移...
事例区分:事故
事例ID:A08C5D0CC0E733950
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
外来にて右腕神経叢ブロック(斜角筋間アプローチ)を施行中に、徐脈・血圧低下を来たした。末梢ルート確保、昇圧剤投...
事例区分:事故
事例ID:A0A3A7562AC6BF8CD
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
漏斗胸の為3年前に当院でバーを挿入し、今回抜去目的にて入院となった。 患者には、チタンバーが2本、スタビライザ...
事例区分:事故
事例ID:A0C86161DEE437D62
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔下で胆石症に対する腹腔鏡下手術施行。在室14:29〜17:04(2:35)、麻酔14:37〜16:59...
事例区分:事故
事例ID:A17A0F42FEDB41648
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔下にて保存的歯科修復処置に先立ち、小児歯科医により咽頭パックガーゼ1枚挿入し外回り看護師・歯科麻酔科医...
事例区分:事故
事例ID:A1CD0FEC143291FD7
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔器使用中のリーク。全身麻酔下による手術開始1時間後、麻酔器設定の一回換気量に対して実測値が徐々に低下してい...
事例区分:事故
事例ID:A1DA27D8CEA4E42BA
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
重症大動脈弁狭窄症に対し経カテーテル的大動脈弁置換術が予定されていた80歳代女性患者。 術中ペースメーカーの必...
事例区分:事故
事例ID:A273279A87390C62E
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
食道癌の術後イレウスに対して再手術となった。麻酔導入のためプロポフォール、エスラックスで迅速導入を行った。上記...
事例区分:事故
事例ID:A2A8D7E7855729E48
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹腔内手術予定で、麻酔科医が手術が始まる直前にCVカテーテルを右頸部より挿入した。この際は超音波エコーを使用し...
事例区分:事故
事例ID:A30D5A3367485A372
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
経皮的大動脈弁留置術(TAVI)時、右鼠径部にシース抜去時の止血目的のため止血デバイスを準備し、デバイスの使用...