事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1B4B966E9173E491
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8:51、透析開始。12:00、ナファモスタットシリンジ残量アラーム。12:03、回路をクランプし、更新用シリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1CD0FEC143291FD7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器使用中のリーク。全身麻酔下による手術開始1時間後、麻酔器設定の一回換気量に対して実測値が徐々に低下してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A202819A72A0FEFA3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術当日、炭酸ガスレーザー機器が正常に作動しなかったため、腫瘍切除を断念して腫瘍浸潤範囲を確認するための生検の...
事例区分:
事故
事例ID:
A23D3232FF22D4FC9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術（上下顎骨切術）中に口唇に挫創が確認されたため、当初、電気メス先端と他の金属器具と接触を介しての通電による...
事例区分:
事故
事例ID:
A2EE64F6AC089003B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊髄小脳変性症で、人工呼吸器呼吸管理を行っていた患者が肺結核治療の目的で結核病床に入院。担当看護師は、１８時、...
事例区分:
事故
事例ID:
A3BADAD4CE1D6C918
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14：10、患者が外来処置室へ入室し、看護師Aは患者より受け取ったフローランと溶解液を注射箋をもとに看護師Bと...
事例区分:
事故
事例ID:
A462293149FA0B520
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下で左下第２小臼歯の歯根嚢胞摘出骨切除後、電気メスが左下唇に接触し２ｍｍ×２ｍｍの軽度熱傷が発生した。
事例区分:
事故
事例ID:
A540B71557FF54B1B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師は、脊椎側弯症の患者に対して脊柱整復固定術を施行後、異物遺残確認のためのレントゲン検査にて、体内に金属片の...
事例区分:
事故
事例ID:
A62226E4AD8C8F75C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生体腎移植術施行予定の患者。抗体価を下げるため、血液透析・血漿交換併用療法が開始となった。当日、血液透析を開始...
事例区分:
事故
事例ID:
A74B306BC7672CBC5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔科研修医が全身麻酔管理中に麻酔器のアラームが鳴り、麻酔科モニターを見ると酸素飽和度が低下していった。アラー...
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