事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00914C91ED0783CC
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肝切除術術後、ICU移送のためベッド移乗を行った。移動用の簡易モニターを使用し、モニタリングを継続していた。移...
事例区分:事故
事例ID:A00B321395E080779
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
尿路上皮癌に対し左腎・左尿管・膀胱・尿道全摘+回腸導管造設術を施行。同月に再発を認め、2ヶ月後に右腎・右尿管・...
事例区分:事故
事例ID:A018CF4659A03DB46
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.胃小腸吻合部の狭窄に対して1週間ごとに、これまで4回上部消化管出血内視鏡でバルーン拡張術を施行していた。前...
事例区分:事故
事例ID:A02670242A842136E
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
総合内科受診。診察後食事をしようと思ってトイレでインスリン注射(ノボラピット5単位)をした。食事は摂取しておら...
事例区分:事故
事例ID:A02B3E7BC39E7B899
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後9日目に咽頭瘻孔を認め、保存的治療では改善しなかったため、術後13日目に咽頭皮膚瘻作成術を施行した。
事例区分:事故
事例ID:A03BB2275044BFCC0
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術執刀前と手術中の透視画像上で手術する脊椎高位を数え間違い、本来脊椎椎弓を切除する予定より一つ頭側の椎弓を切...
事例区分:事故
事例ID:A0423F88179D20DA0
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
経肛門イレウス管挿入し、3日後腹痛を認めCT撮像したところ肝湾曲での穿孔を認めた。緊急手術となった。
事例区分:事故
事例ID:A049BB1086B9D4247
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当日の透視室は、混雑しており16時頃しか使用できなかった。また、患者も切迫した状態では無かった。カメラ操作は、...
事例区分:事故
事例ID:A055244A2C449BEAC
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
20時にオムツ交換をすると臀部下に隠れていた部分に淡赤色の浸出液を認め、看護師2人で鏡で背部確認すると暗赤色の...
事例区分:事故
事例ID:A06158E95035C8E3F
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後1日目、0:30にベッドからおきあがろうとする。腹痛訴えあり。腹部膨満感強く、BP:78/54と低下あり。...