事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04761BF94E6080C0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜2時分の抗生剤投与を忘れた。8時50分日勤看護師より、本日2時分の抗生剤が残っていたと報告を受け、投与を忘...
事例区分:事故
事例ID:A049C0A6A8D04EDD4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
静脈奇形に対するポリドカノールフォームを用いた硬化療法の際、3%ポリドカノール1アンプル(2ml)に蒸留水4m...
事例区分:事故
事例ID:A063EE59F82CC7DB3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
癒着性腸閉塞で入院。骨髄移植後であり、免疫抑制剤ネオーラルを100mg/1日2回朝夕で長期内服していた。経口摂...
事例区分:事故
事例ID:A0910EF6D7FF9A5AA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル治療中に治療部位に血栓塞栓が起こり、治療前の状態より右下肢血流が悪化して緊急外科手術となった。動脈カ...
事例区分:事故
事例ID:A129725C828700F1E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペン型インスリンの患者氏名を確認せず、患者Aに患者Bのインスリンを注射してしまった。患者Aのインスリンのポーチ...
事例区分:事故
事例ID:A15889CFB0DE889B9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3コース目の3回目(3週目)投与の際に食欲低下があり、中止となった。翌週、再開した(3回目分)。1週間休むとこ...
事例区分:事故
事例ID:A16E9ABEFE1043DE3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン原液を内腔0.8×2=1.6ccで十分のところ、2.5×2=5cc(1A全量に相当)を回路注した。過剰...
事例区分:事故
事例ID:A17542ECF18F553B9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
舌癌の術後、嚥下困難であり、マーゲンチューブにて内服の必要あり、持参薬の同一成分薬について、細粒処方として処方...
事例区分:事故
事例ID:A1F49C32FC63CCF5C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時、担当医は「エクセラーゼ配合錠」を院内処方する際、電子カルテで「エクセ」と3文字を入力して検索したところ...
事例区分:事故
事例ID:A2D7EE780EC06E499
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Bに投与するカリウム製剤を、患者Aの氏名でオーダした。患者Bのカリウム値は2.8であり、合計80mEqの補...