事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A16E9ABEFE1043DE3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン原液を内腔0.8×2=1.6ccで十分のところ、2.5×2=5cc（1A全量に相当）を回路注した。過剰...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B4B966E9173E491
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8:51、透析開始。12:00、ナファモスタットシリンジ残量アラーム。12:03、回路をクランプし、更新用シリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E6174CF6FD41D37
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
担当看護師が本日のDW（ドライウェイト）48.5kgの指示を医師より口頭で確認した。その後、担当看護師が臨床工...
事例区分:
事故
事例ID:
A4EC2F6649B213395
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血液透析を実施していた。血漿交換終了後、血液透析回路へＲＣＣ２単位の投与を開始した。輸血開始１２分後、意識消失...
事例区分:
事故
事例ID:
A527B77A10C8271F7
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
穿刺ミスが続きエコーを当てて穿刺を行おうとしたところエコーでシャント内遺物を確認した。医師へ報告して再度見ても...
事例区分:
事故
事例ID:
A5A6546525E98FF6C
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
シャント穿刺後、血液回路を接続し、透析開始した。1時間15分後、患者ベッドが血液汚染しているのを発見し、接続部...
事例区分:
事故
事例ID:
A62226E4AD8C8F75C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生体腎移植術施行予定の患者。抗体価を下げるため、血液透析・血漿交換併用療法が開始となった。当日、血液透析を開始...
事例区分:
事故
事例ID:
A7FC7567C1ACE2AB2
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血液透析中に意識レベル低下あり、透析回路より生食補液を実施。補液製剤は直ぐに空になり、アラームにて回路停止され...
事例区分:
事故
事例ID:
A7FD9AB28030315E1
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始（左上腕にV、肘部にAを穿刺）3時間後ぐらいに突然透析装置の静脈下限アラームが鳴り、MEが警報を停止、...
事例区分:
事故
事例ID:
AC509F84CD42132A1
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
左前腕の内シャント穿刺を行い、返血側の血管外に留置針の先があったため、透析回路内の生理食塩水が血管外漏出し、穿...
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