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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02BB94FFA812C17E
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
ガイディングシースが左心房に行かず、他の部位(心膜横洞)へ入った。
事例区分:事故
事例ID:A0667C353E98D453C
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
RFアブレーション中、3本シースを入れる際に、1本目内筒を抜きガイドワイヤーを通し残したまま、2本目、3本目は...
事例区分:事故
事例ID:A0910EF6D7FF9A5AA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル治療中に治療部位に血栓塞栓が起こり、治療前の状態より右下肢血流が悪化して緊急外科手術となった。動脈カ...
事例区分:事故
事例ID:A0C16F9E5E28ABED3
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
心室性期外収縮は2種類みられ、主に出現する1種類を治療した後、2種類目のマッピング(カテーテルで心臓の中の電位...
事例区分:事故
事例ID:A1D87AE4620EC3E35
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左上腕動脈から穿刺し血管内治療を施行した。終了後にシースを抜去し圧迫止血を試みたが腫脹が強く、3時間後エコーで...
事例区分:事故
事例ID:A2067A3BCFA0B989D
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心カテアブレーションを右鎖骨下静脈と右大腿静脈穿刺でアプローチした。アブレーション終了後、覆布を外すと、右鎖骨...
事例区分:事故
事例ID:A23E1F0FA850BD8EE
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
未破裂脳動脈瘤に対する脳血管撮影を行った。術後にJCS1程度の一過性の意識障害が生じた。麻痺なし。構音障害なし...
事例区分:事故
事例ID:A254191F31A178EDF
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心房頻拍の治療の際、左心房に留置したカテーテルを操作中にカテーテルの先端が人工弁に挟まれて人工弁機能不全に陥っ...
事例区分:事故
事例ID:A278DC365F625FDAE
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当該の器材を用いて、右内頚静脈をエコーガイド下で穿刺し、内針を抜いて逆血を確認しながら外套を内頚静脈内に留置。...
事例区分:事故
事例ID:A2DD56415CEF61B79
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝動脈抗がん剤注入治療術の患者。オムニパークを使用し造影検査を開始。開始直後は副作用なかったが、開始13分後顔...