事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1F0C7A72DEBE7789
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
分娩前より消化管閉塞を指摘されていた。経腟分娩で2886ｇで出産、小腸閉鎖根治術を施行されNICUに入院された...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AE6600C00299D3D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腸瘻部手前で拡張した腸管ガスが途切れ、亜腸閉塞状態となっていた。減圧が必要かの判断をするために腸瘻よりチューブ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2DA766B17B7CBB68
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器管理中の児。覚醒し啼泣していたため、看護師Aが3:30頃におむつ交換、右側臥位に体位交換実施する。そ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3778DABAB8EDD6F8
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
在胎26週0日体重869gにて出生の児。出生直後に当直医によりオペ室にて挿管し、両側頬部にネオバー使用し固定し...
事例区分:
事故
事例ID:
A434EA7BEB13BD4E2
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はカフ付きの気管チューブを経口挿管し、人工呼吸器管理されていた。啼泣後、SpO2値が20%まで低下したため...
事例区分:
事故
事例ID:
A55890C34D3CCEEA0
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師２名で仰臥位から左側臥位へ体位変換を実施。その際、看護師は気管チューブを押さえていたが、患児がのけぞる姿...
事例区分:
事故
事例ID:
A619DE130441A317A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抜去途中でPIカテーテルが抵抗強く抜去困難であった。対応可能な方法で抜去を試みていたがカテーテルが断裂し、体内...
事例区分:
事故
事例ID:
AA387BC42635F3757
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
出生後、呼吸・循環状態安定にてバイタルサインの変動なく経過していた。日齢1日目(生後16時間)、頻回に徐脈出現...
事例区分:
事故
事例ID:
AB1FBD17ED7978A24
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当日、右側臥位に体位変換した後に患者は入眠していた。他患者の申し送りを行っていると、徐脈アラームが鳴動した。ベ...
事例区分:
事故
事例ID:
AC96C7845F7C6A247
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
日齢5日、出生後より胎便排出なく腹部膨満進行していた。ベッドサイドで胃内あるいは経肛門的にガストログラフィンを...
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