事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
事故
事例ID:
A055244A2C449BEAC
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
20時にオムツ交換をすると臀部下に隠れていた部分に淡赤色の浸出液を認め、看護師2人で鏡で背部確認すると暗赤色の...
事例区分:
事故
事例ID:
A09799A8DD4C6891F
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
肥満体型で特に胸壁からの出血が危惧されたため、入念に止血操作を行ったものの閉胸後より右胸腔ドレーンからの出血を...
事例区分:
事故
事例ID:
A1EF8A8063DA4C8E1
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
病棟で心肺停止により緊急コールがかかった（朝5時45分）。PEAから心静止となる。エピネフリン、カルチコールな...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C6D98637B899AC7
報告年:
2019
事例の概要:
輸血
事例の内容
14時、担当看護師Ａは担当医師Ｂに輸血継続の確認を行った。担当医師Ｂに患者Ｘ（血液型ＡＢ型）の血小板がＩＣＵ内...
事例区分:
事故
事例ID:
A32837F4D98421489
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
２１：３５に気泡アラーム、回路確認するも気泡確認できず。 ２１：３７に二回目の気泡アラームあり、人工肺、脱血管...
事例区分:
事故
事例ID:
A3463F1F3949E82C4
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右横隔膜下膿瘍に対して開腹ドレナージ術施行。術中に肝の牽引に伴い、肝損傷を認めた。初回手術時はtotal出血量...
事例区分:
事故
事例ID:
A3A1D3CA580BFE156
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICU入室4日目20:20頃，当直医師より準夜勤看護師に「インスリンを2ml/Hへ変更」と口頭で指示があったが...
事例区分:
事故
事例ID:
A59A6BE15791D860A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前医にて右肘より挿入されていたPIカテーテル（シングル20cm）をカテーテル閉塞のため抜去していた。当初10c...
事例区分:
事故
事例ID:
A5C63C22FF57150E8
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
80歳代男性、不安定狭心症（LMT+3VD)に対しオフポンプ冠動脈バイパス術を施行。意図的未覚醒の状態でICU...
事例区分:
事故
事例ID:
A6AA722D7B4A7266F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性膵炎で入院し、緊急ERCP施行。その後ガベキサートメシル入り点滴（ガベキサートメシル酸塩注射用500mg ...
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