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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04761BF94E6080C0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜2時分の抗生剤投与を忘れた。8時50分日勤看護師より、本日2時分の抗生剤が残っていたと報告を受け、投与を忘...
事例区分:事故
事例ID:A3953F2EA4A4FEC90
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
術中腎出血あったため腎瘻カテーテルを留置したまま終了とした。術後出血なく経過していたが、術後9日目に後出血が生...
事例区分:事故
事例ID:A700B68EDBEDBCADB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
脊髄麻酔下にて膀胱悪性腫瘍手術、経尿道的手術をアラグリオ使用下にてオペ予定であった。日勤担当看護師より申し送り...
事例区分:事故
事例ID:A78034539B859A394
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
冷凍庫の設定スイッチの部分に最初から貼ってあったと思われる保護テープが貼ってあり、剥がれかけていたのでテープを...
事例区分:事故
事例ID:A7AEA83033081C573
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
認知症による不穏のためスタッフステーションでDVD視聴中。看護師が他患者の与薬のために席を外した間に立位となり...
事例区分:事故
事例ID:A7EE1ED940F1AFAFA
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術翌日に前房出血を認めたものの、症例の多くは自然軽快するため経過観察していたが、患者は抗凝固薬を内服中であり...
事例区分:事故
事例ID:A9993E61B4B5630C4
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左側の胸腔よりドレーンが挿入できるよう、処置室のセッティングを担当看護師が実施した。胸腔ドレーン挿入介助のみ、...
事例区分:事故
事例ID:AA85D9A496BD963C1
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は、開業医からの紹介患者。ワルファリン服用患者の抜歯を行うため、外来処置室から病棟処置室へ場所を移動した。...
事例区分:事故
事例ID:AC6BEA7A8AFE80DE0
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右内頚静脈よりエコーガイド下でCV挿入を施行した。局所麻酔を行う際に追加投与で一時的に盲目的な処置となった。本...
事例区分:事故
事例ID:AD5420E9AB28BF654
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
子宮体癌疑いにて子宮内膜掻爬術施行キュレットにて組織摘出時に子宮に穿孔した。