事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
事故
事例ID:
A233EF5538329F2E0
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
救急外来で内頚静脈から中心静脈カテーテルを挿入する際に、ガイドワイヤーをカテーテルの先から出すのを忘れそのまま...
事例区分:
事故
事例ID:
A2D7EE780EC06E499
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ｂに投与するカリウム製剤を、患者Ａの氏名でオーダした。患者Ｂのカリウム値は2.8であり、合計80mEqの補...
事例区分:
事故
事例ID:
A4F42FFCA3F3CCBB8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○月11日、脳挫傷、外傷性くも膜下出血等の加療・精査のため、当院に入院となった。7ヶ月の乳児であることを考慮し...
事例区分:
事故
事例ID:
A55CE4E85D71D3DA5
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
白血球減少と発熱によりデバイスの入れ替えを行うため左鼠径からCV挿入を試みた。 CV挿入に伴いガイドワイヤーが...
事例区分:
事故
事例ID:
A5FC799406491025D
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
心臓カテーテル検査にて、冠攣縮性心筋梗塞と判断。バクフォーゼ投与により、発症したことが疑われた。バクフォーゼ投...
事例区分:
事故
事例ID:
A67C885A48D64798E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
壊死性筋膜炎で加療中の70歳代、男性患者。○月14日、眠前21時のベルソムラを内服後も入眠なく、起き上がりやN...
事例区分:
事故
事例ID:
A8A051B41CC42BF4C
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
２日前に人工呼吸器離脱しベンチュリーマスクにて酸素吸入していた。吸引実施３０分後、湿性咳嗽があり再度吸引を試み...
事例区分:
事故
事例ID:
A9B70D7A3D5518FAF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後オンコールでDSA予定であった40歳代患者に対し、前投薬としてソセゴンを使用すると医師Aからの指示がありソ...
事例区分:
事故
事例ID:
A9D2A73FE1B5ACB6F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｋｏｕｎｉｓ症候群疑いで心肺停止になった患者。抗生剤（バクフォーゼ静注１ｇ）投与開始後５分ほど患者に病状確認や...
事例区分:
事故
事例ID:
A9EBF879C1A3B0D5E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．ERCP後膵炎で加療中に嘔吐による意識レベル低下、呼吸状態悪化をきたし、人工呼吸器管理をしていた。両上肢に...
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