事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0B2C6FF61A903314
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心臓カテーテル実施3日後、状態安定したため動脈針を抜去した。抜去後、抜去部周囲の疼痛と熱感を認めた。翌日も症状...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BC462FDCCB25E57
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.尿閉、腎後性腎不全に対し、膀胱留置カテーテルを挿入していたが、挿入困難があり膀胱尿道内視鏡を使用して腎盂バ...
事例区分:
事故
事例ID:
A10A57FAC908D51DB
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
フィーディングチューブを盲目的に挿入し、経管栄養を開始する予定であった。挿入中SpO2の低下なく経過しており、...
事例区分:
事故
事例ID:
A15D1B8A1257BBF43
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心臓外科術後、V-A ECMO管理中であり左鼠径部より送血管と逆行性動脈ラインが挿入されていた。看護師2名で左...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F542ECC2BB812E2
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
用手換気下に気管吸引を実施後、体位変換の際に、気管カニューレの事故抜去予防に、医師１名、看護師２名で体動を制止...
事例区分:
事故
事例ID:
A22817A7F8FDE539E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器装着中、耳鼻科で下気管切開術（気管開窓）を実施した。気切孔が離開しており気切カニューレのカフが見えて...
事例区分:
事故
事例ID:
A28349903837B090A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
主治医の代務医が4ヶ月に1回定期交換しているバンパー型胃瘻チューブの交換を実施した。交換後の造影確認で胃壁では...
事例区分:
事故
事例ID:
A32296CD0F0ACA0A7
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後13日目の16時に気管切開後の初回のチューブの入れ替えを実施した。同日20時30分頃、担当看護師2名がオム...
事例区分:
事故
事例ID:
A385DE6D5FB7B6E30
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右上腕よりPICC(シングルルーメン)を挿入した。挿入時には問題はなく明らかな合併症もなく処置を終了した。 そ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D9A018DC5CCD309
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
甲状腺癌、多発転移で内分泌外科入院中。 CPAとのことで高度救命救急センターに応援要請。当科到着時、看護師が胸...
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