事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A44B398D2358C6B40
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管中の患児のケア時、患児の顔を動かす際に口角16cm固定だったものが、12cmまで浅くなってしまった。そ...
事例区分:事故
事例ID:AB3DC7FE204A6E33E
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
シングルルーメンのCVルートが挿入されており、ヘパリンの持続投与があったため、2wayサイトと接続していた。9...
事例区分:事故
事例ID:AF9EAA4AED0CB38A2
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CHDF補液ルートよりヘパリン1ml/H投与中だった。7:30、体位変換を行った際にヘパリンの残量アラームが鳴...