事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A15138AB1334CE18E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膿瘍に対し、ドレナージチューブの位置調整、交換を行った。処置の難渋、および処置に伴った痛みが予測されたため、左...
事例区分:
事故
事例ID:
A3619D97EF2C57361
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
朝（5時の注入時）注入前に胃吸引を実施すると引けるものはなかった。注入開始40分後位より不快発声持続的に聞かれ...
事例区分:
事故
事例ID:
A362F349942F7A54A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4:30頃、便意のため看護師が患者を車いすでトイレまで移送介助するが、トイレが使用中であったため廊下で待ってい...
事例区分:
事故
事例ID:
A4A552DE645D5784E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．気管切開術当日、レスピレーター管理中気管切開部からは出血少量見られていた。 ２．指示にてカフ圧は１時間ごと...
事例区分:
事故
事例ID:
A4CD3C429BEBE4D95
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ヒックマンカテーテル挿入術を受けた。その日に医師が点滴接続しそのまま持続点滴を実施。本日、術後ガーゼ交換の指示...
事例区分:
事故
事例ID:
A71DD1719CE4919BA
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は進行性核上性麻痺あり、前医で心肺停止となり蘇生後、全身管理目的で当院に入院。長期にわたる呼吸管理にて気管...
事例区分:
事故
事例ID:
AA8DE39F6D0C94D79
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右鼠径部にFDLカテーテル25cm固定で挿入中であった。日勤帯よりズボンの上げ下げにより固定部のフィルムが剥が...
事例区分:
事故
事例ID:
AB788710D50570809
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
病棟ベッドに移動するためにスライダーを用いて移動した。その際に、胸腔ドレーンを確認せずに行ってしまい、完全に抜...
事例区分:
事故
事例ID:
AC2F460078FAEBA0D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、術後ICUへ入室し、翌日病棟へ帰室した。帰室後、病棟看護師3名にてCVカテーテル挿入の長さが6cmであ...
事例区分:
事故
事例ID:
AC8517B483D837FB6
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膀胱全摘+尿管皮膚瘻造設術を実施し、両側尿管ステントが留置されていた患者。パウチ交換時に、右尿管ステントが抜け...
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