事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
事故
事例ID:
A2F2CD71CB7415B13
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
咽喉食摘術・両頸部郭清術・遊離空腸再建術施行し、術後１日目、左鼻にマーゲンチューブ・右鼻に減圧チューブ挿入しテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A602419BA2C41AF35
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師が訪室時にミニトラックが抜去された状態を発見した。モルヒネ50mg5A＋生理食塩液25mlが2ml/h投...
事例区分:
事故
事例ID:
A61021A899CDE0BF8
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CV挿入中であり、腸瘻より栄養管理中であり、随時ミトンを着用中。7時にオムツ交換をした際、固定のオプサイトが軽...
事例区分:
事故
事例ID:
A6F1ED9A668D042DD
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
在胎37週1日、出生時体重2518ｇ、先天性横隔膜ヘルニアの児。左下肢へPI挿入していた。レントゲン撮影ではP...
事例区分:
事故
事例ID:
A73028F5A0E8005BB
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳腫瘍にて腫瘍摘出術施行後の患者。術後脳室ドレーンが挿入されていた。日勤より申し送りを受けた後、頭部に敷かれて...
事例区分:
事故
事例ID:
A7A3C46DD7B15BB4B
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ICUでは、現状認識できずルート類に触れる様子があったが、抑制を行うと興奮状態となった為、看護師が付き添い見守...
事例区分:
事故
事例ID:
A8C8BAE3BB9627643
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤から夜勤看護師へ申し送り後、2名でレスピの設定をダブルチェックする。その後、両上肢抑制を確認。30分後ナー...
事例区分:
事故
事例ID:
AA6ADBEDC00742120
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.NHF装着し呼吸管理中。SpO2：91〜94％、RR：20回前後、呼吸苦の訴えなし。JCS／RASS＝0／...
事例区分:
事故
事例ID:
AB50E3DA244BE231D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
レスピレーターアラームが鳴り他看護師が訪室すると、気切カニューレが左頚部にあるところを発見する。モニター上Sp...
事例区分:
事故
事例ID:
AC4DA29262204C4D0
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
21時15分、腫瘍摘出術終了し帰室後、肺塞栓症によるCPAとなりCPRを施行した。 21時30分、主治医手技に...
▲
page
top