事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0B36DBD9800D4056
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識レベル低下の患者、脳室ドレーン挿入中。JCS:2-3。体動激しくミトン装着、上肢抑制を実施していた。白血球...
事例区分:
事故
事例ID:
A24657141775815DF
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
３日間ドレーン挿入部の観察が行われておらず、挿入基部でのドレーン捻転により、組織壊死が起こっていた。壊死部分を...
事例区分:
事故
事例ID:
A52471AE2A90B2759
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
0時にS-ICUからS-HCUへ転入した。SICUでは3‐10mL/hの血性の排液があった。転入時の脳槽ドレー...
事例区分:
事故
事例ID:
A6099268285DD55E9
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術終了し、挿管鎮静管理のままSICUへ行くため手術室を退室する際にCVが事故抜去となった。移動時、計4人（麻...
事例区分:
事故
事例ID:
A6C07BB366FCAEFF8
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
8：30過ぎ、夜勤から引き継ぐ際にライン類の確認を行っているが問題はなかった。血圧はAライン上収縮期血圧が60...
事例区分:
事故
事例ID:
A7CFF0918F65E9AD0
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
午前中に陰部洗浄した際は排便の漏れもなく問題なかったが、午後になり下血がフレキシシールの脇から漏れ出ているのを...
事例区分:
事故
事例ID:
A99C4C6CB52DF0DC3
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．10時半頃、人工呼吸器回路のトラックケアの交換後、右側臥位にし蛇管を調整した。 2．11時頃、看護師Aが右...
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